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Las obras sociales en el ranking de denuncias ante el Defensor del Pueblo

Las quejas de los afiliados a las obras sociales representan un alto porcentaje de los reclamos contra el sistema de salud que recibe la Defensoría del Pueblo de la Nación.

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Los problemas con las obras sociales que brindan asistencia médica a cerca del 40 por ciento de la población lideran los primeros puestos en el ranking de denuncias de los usuarios.

Los reclamos se deberían a que, no cubren los servicios obligatorios, reducen o cortan arbitrariamente las prestaciones o no brindan información adecuada sobre cómo acceder a los beneficios.

Las obras sociales deben brindar las prestaciones del Programa Médico Obligatorio. Es el que establece los servicios básicos esenciales que deben recibir los afiliados: desde las mínimas prácticas asistenciales hasta la atención de todo tipo de enfermedades.

Si bien los tratamientos contra la infertilidad no se inscriben en el Programa Médico Obligatorio, no es menos cierto que la exigencia se encuentra plasmada en los dictámenes de la Organización Mundial de la Salud.

Por otra parte cabe mencionar que desde hace un tiempo se ha observado una constante entre los muchos reclamos que se formalizan en relación a las prestaciones de las obras sociales y se trata precisamente de la negativa de cubrir tratamientos contra la infertilidad que han determinado algunas obras sociales y prepagas.

En este escenario, un proyecto de ley presentado en la Cámara de Diputados de la Nación apunta a obligar a obras sociales y empresas de medicina prepaga a incluir en la cobertura mínima los tratamientos contra la infertilidad.

La iniciativa, busca adaptar la legislación vigente a las exigencias de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y a fallos judiciales que apuntaron en el mismo sentido ante demandas particulares.

Al incluir en el Programa Médico Obligatorio (PMO) a los tratamientos contra la infertilidad, el proyecto impone la obligación de cubrir prácticas de fertilización asistida al sistema público, las obras sociales y las empresas de medicina prepaga.

Derechos y obligaciones
Un elemento que debe tomarse en consideración es la correcta información que, están obligadas a brindar las obras sociales respecto de las prestaciones.

Ninguna obra social se puede negar a cubrir tratamientos. Incluye trasplantes, prótesis, medicamentos para sida/VIH, drogadependencia y discapacidad.

Tampoco pueden fijar tiempos de espera para acceder a ciertos servicios médicos. Ni restringir la atención de enfermedades preexistentes al momento de la afiliación.

En una urgencia, la obra social debe responder el reclamo del usuario en el plazo de un día. Si no responde, el usuario puede recurrir a la Superintendencia de Salud. Las obras sociales tienen 5 días corridos para responder los reclamos en casos de patologías como sida/VIH, internaciones, drogadicción, embarazo, atención al bebé hasta el primer año y atención oncológica. En el resto, cuentan con 15 días corridos.

Cabe mencionar que en los casos de las obras sociales provinciales u otras que no sean de alcance nacional debe recurrirse al ente regulador de cada provincia para asesorase sobre los derechos del beneficiario y las obligaciones del prestador.

Si bien las prestaciones y responsabilidades de las obras sociales y las que brindan las prepaga son diferentes, no es menos cierto que en ambos casos el afiliado debe ser notificado de cualquier modificación que se produzca en relación a las prestaciones comprometidas al momento de la afiliación.

Sin cobertura
Todo indica que haciendo un diagnóstico sobre el sistema de salud público y privado el resultado sería que están en crisis. El sector privado representa poco más del 30 por ciento, mientras que el público cerca del 70 por ciento con disparidades en las diversas jurisdicciones según se trate de servicios municipales, provinciales o del Estado Nacional.

Según los últimos datos oficiales disponibles, el gasto público en salud representa el 5,7 por ciento del PBI y es asumido, el 40 por ciento por las obras sociales, el 32 por el sistema privado y el 24 por ciento por las provincias y municipios. El 4 por ciento por el Estado Nacional.

Lo cierto es que el sistema tiene un costo elevado, los argentinos terminan pagando de su bolsillo por una prestación que debería estar cubierta al abonar sus impuestos y contribuciones.

Sonia Tarragona, magister en Finanzas Públicas y docente de la Universidad Isalud, advierte que más del 40 por ciento de las personas no tienen cobertura médica de ningún tipo y dependen exclusivamente de los servicios públicos de salud. Sólo el 50 por ciento tiene obra social y el resto posee una mutual o prepaga, según los últimos datos disponibles. En todos los casos los servicios son ineficientes.

Fuente: El Diario de Madryn

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  1. estoy tramitando ante el defenso9r del pueblo y inadi denuncias contra el issys (seros) el cual no cubre el plan materno infantil , no da derecho a optar una vez anual por una obra social , que coresponde por derecho segun la superintendencia de salud , manteniendo cautivos y sin siquiera cubrir lo establecido minimamente por ley como cobertura obligatoria que deben prestar los seguros y obras sociales. Actualmnet debo abonar consultas pediatrricas ($9) leches maternizadas , vacunas , medicamentos por mi hijo de siete meses dado que el plan materno infantil (PMO) cubre al 100% hasta el año de vida del niño. Rl defensor del pueblo de la prov. de Chubut Luis azparren ,se limito despues de nueve meses ,de espera a notificarme que el no tiene ingerencia sobre el tema. El Inadi usa como escusa que no es discriminatorio sino “autoritario” para no querer tomar el caso , Ya que Seros es un ente gobernamental nadie esta dispuesto a hacer respetar los derechos de los trabajadores. ¿Como puede ser que los empleados Municipales , judiciales etc. de la prov. del chubut , no tengan los mismos derechos , que cualquier ciudadano de la republica Argentina? , ¿ Eso les parece auturitario o discriminatorio?

    Saludos atte

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