Seis razones por las que el negocio de las prepagas nunca será el mismo

Se publicó finalmente en el Boletín Oficial de la Nación la ley 26.682, una norma que fue aprobada por abrumadora mayoría y sin un sólo voto en contra que redefine el negocio y regula el accionar de las empresas de este rubro. Qué se puede esperar y exigir a partir de ahora.

La ley que cambiará para siempre el negocio de las prepagas en la Argentina ya está en vigencia. El 17 de mayo se publicó en el Boletín Oficial de la Nación la ley 26.682, que fue aprobada en el Congreso el 4 de mayo pasado.

Aunque desde ahora se abre un período de 120 días para su reglamentación por parte del Poder Ejecutivo y de 180 días para que las empresas se adapten a las nuevas disposiciones, qué se puede esperar de esta norma aprobada tras cinco horas de debate y con 190 votos a favor, 29 abstenciones y ningún voto en contra en la Cámara de Diputados de la Nación.

Por lo pronto, del texto convertido en ley, hay cinco razones por las cuales el negocio de las empresas de medicina prepaga nunca volverá a ser el mismo. Estas son:

1- A quiénes afecta y a quiénes no
Según lo establecido en la ley 26.682, se consideran “Empresas de Medicina Prepaga” a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten, cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa (Art. 2 de la ley). Esta definición engloba a todas las obras sociales privadas, aunque deja fuera a las obras sociales sindicales, sobre las que no pesan los criterios de esta ley.

2- Los precios lo pone el Estado
A la autoridad competente, en este caso el Estado por medio del Ministerio de Salud de la Nación, se le otorga la potestad de “autorizar y revisar los valores de las cuotas y las modificaciones que propusieren” las empresas de medicina prepaga. El Estado, a través de una comisión que se creará para tal fin con miembros del Ministerio de Salud y el de Economía y Finanzas, será el responsable, además, de fiscalizar el pago de las prestaciones realizadas y facturadas por hospitales públicos u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal a todo afiliado a una empresa de medicina prepaga, de acuerdo a los valores establecidos por la normativa vigente (Art. 5). Para ello, en la reglamentación, se establecerá un tarifario para que los hospitales y centros de salud públicos puedan cobrarle a las empresas de medicina prepaga por la atención de sus afiliados.

La ley es clara al señalar, además, que la entrada en vigencia de la nueva ley no puede generar ningún tipo de “menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes (Art. 16)”. Esto es, que no se pueden reclamar condiciones preexistentes al momento de la entrada en vigencia de la nueva ley.

Lo mismo ocurre con las cuotas que las empresas ya vienen cobrando. Según ordena el artículo 17 de la ley 26.682, el Estado “fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales. La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos”. Esto encuadra bajo el marco de la ley los controles de precios que viene aplicando el Estado desde la Secretaría de Comercio Interior, pero en este caso será el Ministerio de Salud el que deberá aplicarlos.

La ley sí establece que puede haber precios diferenciales para los planes prestacionales al momento de su contratación, según franjas etarias con una “variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria prevista”. Esto le pone un marco de contención a una práctica ya común de cobrar más caro a quienes más edad tienen frente a los más jóvenes y menos propensos a las enfermedades.

3- Si la empresa quiebra no se acaba el mundo.
La ley ordena a la autoridad de aplicación (Ministerio de Salud) a “transferir en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades … (de las empresas de medicina prepaga) la cobertura de salud con sus afiliados a otros prestadores del sistema que cuenten con similar modalidad de cobertura de salud y cuota”. La transferencia de afiliados se realizará “respetando criterios de distribución proporcional según cálculo actuarial, debiendo contar con el consentimiento del usuario (Art. 5)”, señala el texto de la ley. Esto es un cambio radical a lo que venía pasando, ya que en el caso de cese el usuario quedaba librado a la voluntad de otra empresa para ser aceptado, generando una situación de mayor vulnerabilidad entre los afiliados con edad avanzada y enfermedades crónicas o terminales.

4- Rescisión regulada
A partir de la nueva norma, los usuarios van a poder rescindir en cualquier momento el contrato celebrado con su prepaga, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión con al menos treinta (30) días de anticipación. Por su parte, las empresas de medicina prepaga sólo podrán rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de no menos de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, las empresas deberán “comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días (Art. 9)”. No se podrán realizar nunca más rescisiones unilaterales ni suspensiones en los servicios ni en la cobertura en salud.

5- No más carencias ni enfermedades preexistentes
Los contratos entre las empresas de medicina prepaga y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación, advierte el texto de la ley.

Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación (Art 10). Esto indica que las empresas no van a poder alegar más una enfermedad preexistente para rechazar el ingreso de un nuevo afiliado al sistema. Y si quieren cobrarle más, primero deberá justificar tal decisión y acordar con el Estado un precio justo.

6- Admisión adversa y edad
La edad tampoco va a poder ser tomada como criterio de rechazo de admisión para que una persona pueda afiliarse a una prepaga.

En el caso de las personas mayores de 65 años, a pedido de la empresa el Estado deberá definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios. Pero esto es sólo para los nuevos afiliados, ya que para los usuarios mayores de 65 años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en la empresa de la que es cliente no se les podrá aplicar aumento alguno ni coseguro en razón de su edad (Art. 12).

Algo similar ocurre en caso de muerte del titular, ya que la ley es clara al señalar que si esto ocurre no es causal ni justificación para la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato (Art. 13). Esto implica que la familiar deberá seguir teniendo cobertura en salud.

Fuente : por Federico Manrique para MDZOL

0 comentariosIngrese en suyo
  1. QUE OBRA SOCIAL DISPONIBLE MAYORES DE 65AÑOS

  2. Estimadisimos
    tal cual me ocurrio al fallecer mi esposo me quede sin obra social ahora al tener 65 años no me aceptan.me converti en algo descartable.
    ATTE DELIA

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