“Hemos pasado de una medicina preventiva a una predictiva”

Manuel Martí, Maestro de la Medicina

IntraMed entrevistó al Dr. Manuel Martí, miembro Titular y Secretario de Actas de la Academia Nacional de Medicina, quien reflexiona acerca del pasado, presente y futuro de la profesión. “La Argentina es uno de los países que gasta más en salud y de peor gasto que tiene. Básicamente, porque una gran parte de la atención médica está en manos de las obras sociales y de las prepagas, en donde la moneda de cambio es la actividad del médico”, opina. Un científico y un humanista, que propone una medicina ética y moral al servicio de la gente.

En las últimas décadas hubo muchos cambios en la relación médico-paciente…
Antes teníamos un médico y era el que te ordenaba, te orientaba, y si algo no sabía consultaba con un especialista o con otro médico y se hacía responsable. Eso se mal llama ahora paternalismo médico. En realidad no era un paternalismo médico, en todo caso sería una fraternización. Pero a partir en especial de la ética utilitarista y de los principios éticos, en especial el de la autonomía, se debe tener en cuenta, la opinión del paciente para todo, cosa que es buena. Lo que pasa que en esa época el paciente descansaba en la opinión del médico porque sabía que no sabía nada. Ahora los pacientes te vienen con la Internet diciendo: “Mire, ésto que yo leí es lo que yo tengo”. Y es muy buena la autonomía, pero si bien antes podía haber un autoritarismo por parte del médico, es malo que haya un autoritarismo por parte del paciente que es lo que puede ocurrir muchas veces en este momento. Y además, los pacientes exigen habitualmente una respuesta matemática. Y la medicina es una ciencia biológica, no es una ciencia exacta. Entonces le preguntan: “¿Qué porcentaje?”. El porcentaje es cero por ciento o cien por ciento, cuando uno está frente a un paciente. Si le toca es cien por ciento, y si no le toca es cero. Se maneja muchísimo la estadística de Salud Pública que habla de porcentajes. En la estadística esa dice, por ejemplo, que de apendicitis aguda se muere el 1,5 por ciento de la gente. Entonces, si yo tengo un paciente que se muere, le voy a decir a la familia: “Mire, quédese tranquila porque de esto se muere el 1,5 por ciento, así que está muerto pero es el 1,5 por ciento”. No, está muerto el 100 por ciento. Estamos con una estructura económica estadística que no sirve para la relación médico-paciente. No sirve. La medicina no es exacta, y uno puede pronosticar en una forma alusiva. Pero no te puedo decir: “Vos te vas a curar o te vas a morir”, yo voy a hacer todo lo necesario para que vos te cures.

¿Y cómo ve la salud en la Argentina?
La Argentina es uno de los países que gasta más en salud y de peor gasto que tiene. Básicamente, porque una gran parte de la atención médica está en manos de las obras sociales y de las prepagas, en donde la moneda de cambio es la actividad del médico. Pero, en general, a los médicos los tratan mal, y en general no hay médicos en la dirección de esas prepagas. Hay gerenciadores. Es decir, es un negocio que se maneja mucho con las estadísticas también, con los famosos estudios estadísticos que te dicen, por ejemplo, una cosa típica que salió no hace mucho: que después de los 60 años a las mujeres no había que hacerle el Papanicolaou. Eso es de Salud Pública. Por qué dice: “Porque no tiene actividad sexual después de los 60 años”, cosa que no es verdad, entonces te dicen: de los 60 para adelante, al no tener actividad sexual, suponete, hay 3 por ciento de mujeres, te doy una cifra cualquiera, que tienen un cáncer de cuello de útero. Entonces, como hacer el Papanicolaou cuesta mucho más que tratar a tres mujeres con cáncer de útero, el Papanicolaou no se hace más. Entonces, eso no me sirve si vos venís cuando tengas 60 años, y me decís: “¿Me tengo que hacer el Papanicolaou?”, y yo digo: “No, no te lo tenés que hacer porque solamente el 3% de las mujeres se muere”, “Ay, ¿y si me toca a mí?” Con el Papanicolaou se está volviendo para atrás. Muchos gerenciadores acá si vos pedís un par radiológico, que se llama el tórax de frente y de perfil, te cortan el perfil, dicen: “No, con la radiografía de frente basta”. Y resulta que por algo existe la radiografía de perfil, porque te sirve para confirmar un diagnóstico o una imagen o para descartarla. Pero es el doble de costo, entonces, te tenés que arreglar con eso. Yo, gracias a Dios, nunca en mi vida estuve en ninguna obra social ni en ninguna prepaga, pero me doy cuenta que yo soy un privilegiado, siempre trabajé privadamente. Ahora menos, sin duda alguna, pero lo sigo haciendo, con mucha gente que tiene su prepaga y que le hago el recibo para que le den el reintegro. Y además, el médico tiene toda la responsabilidad, y cuando te dicen habitualmente que vos no tenés que hacer eso no te lo escriben. Nadie te va a escribir que vos no pidas doble radiografía. Pero te sacan de la lista, así nomás. Si vos pedís cosas que les parecen exageradas o que son caras… Ocurre eso. Te avisan una vez y la segunda vez, directamente, te sacan de la lista. Además de pagar miseria. Es muy difícil saber qué va a ocurrir con la práctica de la medicina, porque la tecnología es uno de los factores. Es decir, el médico de antes se arreglaba con el electrocardiograma, una placa de tórax, y los análisis de rutina. Pero con la tecnología médica, como se ha incrementado en una forma geométrica, es imposible ya que se pueda tener una atención médica sin un gasto exagerado en salud. A lo que se agrega la judicialización de la medicina, pero eso empezó en EE.UU. que es un lugar de abogados. Y acá nos estamos copiando, y te hacen el juicio a vos, a la institución, a todos los médicos que tocaron al paciente, a las enfermeras, tratando de buscar un lugar donde haya dinero.

Otro de los conflictos actuales que usted suele mencionar es que se pasó de una medicina preventiva a una medicina predictiva…
Nos hemos transformado de una medicina que era curativa, de una medicina que era preventiva, en una medicina que es predictiva. Y para eso tiene muchísimo que ver el genoma humano. Una persona que nace no tiene tantos genes como uno se imagina. Uno piensa que hay tres millones de genes… No, hay treinta mil nada más. Pero se pueden estudiar todos. Y se puede predecir qué enfermedad va a tener una persona. Eso es el paradigma mayor de la medicina predictiva, pero en este momento se han perdido, por ejemplo, los criterios de normalidad. La normalidad es la cifra de la población general de cualquier factor, suponete : el colesterol normal es 240, pero la predicción te dice que si una persona tiene 240 tiene más probabilidades de tener una afección cardiovascular que si tiene 200, entonces, se recomienda tener 200 o menos. Y vos decís: “¿cuánto es el colesterol normal?”, y muchísima gente te va a decir 200. La glucemia normal es 110, pero se ve que con 110 hay personas que en el futuro van a desarrollar diabetes más que las que tienen 100 miligramos por ciento. Entonces, en este momento se recomienda que las personas tengan menos de 100 miligramos por ciento. Es decir, estamos cambiando los criterios de normalidad por los criterios predictivos, que es bueno, pero te crea una serie de modificaciones que además no son estáticas, se van cambiando. Entonces uno tiene que hacer la prevención a través de la predicción que, además, la predicción nunca puede ser absoluta, también estamos en los porcentajes. Y además, le crea una responsabilidad mayor al médico. Teóricamente, yo le tendría que hacer a todos los chicos que nacen un estudio genómico. Ahora, eso es peligroso también desde el punto de vista social. Si yo hago un estudio genómico y me dice que ese chico va a ser epiléptico, suponete, y hago una ficha genómica, ¿en dónde lo van a tomar? ¿Y si se le ocurre a un señor que todos los epilépticos se tienen que morir? ¿O que todos los homosexuales o esquizofrénicos tendrían que morirse? Ya se le ocurrió a uno, que es el señor Adolf Hitler, ese utilizó un criterio eugénico. Es decir, el eugenismo que puede renacer es un peligro latente impresionante para la sociedad. Es una cosa tan peligrosa de manejar, tan peligrosa, que realmente lo básico de este futuro de la medicina tiene que ser la ética. Es decir, el médico tiene una obligación ética y moral –son cosas diferentes– de hacer el bien. Porque además la ética, sin se absolutista, no tiene zonas grises. Lo que no es bueno es malo. Y el médico tiene que estar a favor del bien porque es a favor de la vida. Esa va a tener que ser, sin duda, la línea absoluta del ejercicio médico. No puede haber otra. La medicina siempre tuvo muchísimo que ver con la ética. ¿Por qué? Y porque la medicina tiene que ver con la vida y con la muerte. Y el médico no es un juez, entre la vida y la muerte, es un interlocutor. Y tiene que estar a favor de la vida siempre, siempre. Esa es la ética, y tenemos que estar siempre a favor de la vida.

Usted fue Presidente del Consejo Académico de Etica, ¿cómo se le enseña ética a una persona que no la tiene?
Es muy difícil. Pero en este momento ya la ética médica es una materia dentro del curriculum, cosa que tiene su error también. Yo pienso que la ética debe ser enseñada por cada uno de los profesores de las materias. Puede haber una ética general, pero a mí no me sirve que me lo muestren como una materia. Si yo hago ginecología, el profesor de ginecología me tiene que decir: “Eso que usted estudió como una ciencia abstracta y filosófica, en ginecología, es esto”. El pediatra en pediatría. Pero para eso necesitamos una formación ética muy importante de los profesores, que es lo que va a ser necesario. El docente tiene la obligación moral y ética de hacer las cosas bien. Puede tener sus opiniones, que pueden estar en contra de las opiniones de otros, pero eso también vale que te lo transmita: “Yo pienso esto, y hay otros que piensan otra cosa”. El docente es eso, te tiene que orientar al bien, eso no cabe duda. Pero, el bien y el mal, el blanco y negro, muchas veces uno puede tener dudas en lo que es blanco y lo que es negro. Es decir, eso existe. La duda es humana, ahora, la ética es una. La ética es la esencia y la moral es la existencia. La ética es ontológica y la moral es antropológica. Es decir, la ética es una sola, te dice lo que está bien y lo que está mal. La moral es cómo se lleva a la práctica. Por eso, morales puede haber diferentes en distintas sociedades. El “No Matar” es igual para todos, pero ciertas sociedades pueden pensar diferente, y eso es lo que cambia la moral. Una población llena de gente es diferente que una población vacía con respecto a la planificación familiar, por ejemplo.

¿Qué importancia tiene para usted el hospital público?
Es fundamental para la formación del médico, porque es lo que te da realmente la imagen de lo que es el mundo, y lo que es el mundo en donde vos vivís. Y además, tener un visón completa del paciente, y tratar por todos los medios de aliviarlo, de mejorarlo o de curarlo si puede. Es muy difícil curar. Además, no existen medicamentos curativos, esto es muy notable. Los únicos medicamentos que curan son los antibióticos. Todos los demás o son sintomáticos o resolutivos, yo con un corticoide le puedo salvar la vida a una persona con un shock anafiláctico, pero eso no significa que yo le cure la alergia, le salvo la vida; con un antihipertensivo yo le bajo la presión y le disminuyo el factor de riesgo que es la hipertensión arterial. Lo único curativo es la cirugía, pero es con defecto, porque te sacan una parte tuya. Lo otro es sintomático o supresivo. Te suprime el síntoma, te suprime la enfermedad pero no te la cura estrictamente hablando. Lo único que la cura es el antibiótico, que te destruye realmente el factor generador de la enfermedad que es el microbio.

¿Qué es la muerte para usted?
Yo pienso que es una parte de la vida. Personalmente, tengo creencias religiosas y tengo una fe y una cultura y una educación que me orientaron para ese lado, que son los que me dieron mis padres. Y pienso que la vida es santa y, como tal, yo como médico no soy nadie para manipular la vida o la muerte. Yo lo que puedo hacer es curar, aliviar y dar esperanza. Pero nunca ponerme del lado de la muerte aunque sea el mal menor. No tengo la potencialidad de declarar la muerte de una persona porque, además, es riesgosísimo desde un punto de vista social que el médico pueda tener el poder de muerte… No. El médico tiene que tener el poder de la vida. Si tiene el poder de la muerte se presta a incontables posibilidades de delito. Un señor que tiene mucha plata, y que le duele la muela, y el nieto le pide que lo mate porque está sufriendo. Te hice como una exageración. No puede legislarse eso. Es un problema que queda entre el paciente y el médico, en todo caso. Pero yo no puedo legislar que yo tengo el poder de matar a alguien. Puede ser que ocurra, yo no lo haría tampoco, pero es una cuestión entre una persona y otra persona, nada más.

Biografía: Dr. Manuel Luis Martí
Nació en Buenos Aires. Es Bachiller del Colegio Nacional de Buenos Aires, Médico y Doctor en Medicina de la Facultad de Medicina de Buenos Aires, donde se desempeña en la actualidad como Profesor Emérito de Medicina Interna. Es Profesor Consulto Titular de Historia de la Medicina en la Universidad del Salvador y Director del Departamento de Especialidades Clínicas y Miembro del Consejo Directivo de la Pontificia Universidad Católica Argentina “Santa María de los Buenos Aires”, fue Encargado Docente de Bioética en la UBA. Es médico consultor y fue Jefe de la División Diabetología del Hospital de Clínicas José de San Martín. En el mismo Hospital fue Residente, Jefe de Residentes, Jefe de Sala, Jefe de Clínica y Director de Unidad Docente-Asistencial.

Es Miembro Titular y Secretario de Actas de la Academia Nacional de Medicina.

Ha recibido los premios: “F. Antonio Rizzuto”, de la Orden de Malta, “Sociedad Argentina de Diabetes” y “Sociedad Argentina de Historia de la Medicina”, de las sociedades homónimas, “Facultad de Medicina de Buenos Aires”, a la mejor tesis de doctorado. “José Belbey” y “Pedro Brandt” de la Asociación Médica Argentina “Luis Güemes”, de la Facultad de Medicina de Buenos Aires, “Mariano Castex” de la Academia Nacional de Medicina, Mención Especial en el Premio Nacional de Historia, de la Secretaría de Cultura de la Nación (1989) y el premio “Hospital de Clínicas” al mejor trabajo sobre Diabetes.
Premio “Juan Madera” al mejor trabajo de Farmacología Facultad de Medicina UBA (2002).
Premio “J. E. Burucúa” al mejor trabajo científico de Clínica Médica. 10° Congreso Internacional de Medicina Interna. Hospital de Clínicas (2004).
Premio “Maestro de la Medicina Argentina” (2005). Premio Bienal “Juan Madera”. Facultad de Medicina de la UBA (2004).
Premio “Sociedad Argentina de Nutrición” XV Congreso Argentino de Nutrición (2005).
Premio “Asociación Médica del Hospital de Clínicas” al mejor trabajo sobre Diabetología (2006).
Premio “Diego Alcorta” de la Soc. Argentina de Humanismo Médico (2008)
Es Caballero de Gracia Magistral de la Soberana Orden Militar de Malta.

Fuente: Intramed

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