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Respuestas a las enfermedades catastróficas

Por Dr. Federico Tobar
Especialista en economia, planificación, gestión y políticas de salud

El gasto en salud registra dos tendencias muy marcadas en su evolución a nivel mundial. Por un lado tiende a crecer de forma significativa (entre 1980 y 2006 el gasto en salud como porcentaje del producto bruto mundial se incrementó en un 80%). Por otro lado, se tiende a concentrar cada vez más en pocos casos. Dentro del gasto en salud hay una pocas enfermedades, (menos de cincuenta entre las más de 4.000 identificadas) que requieren tratamientos muy costosos.

Definición de enfermedades catastróficas
Se les denomina catastróficas por su impacto económico para quienes las financian. En el mundo cada año 150 millones de personas padecen los efectos catastróficos de la enfermedad. De ellos 100 millones caen por debajo de la línea de pobreza y 90 viven en países en desarrollo (1). En Argentina se ha estimado que el 6% de los hogares (esto es unas 2,4 millones de personas) tienen gastos en salud que superan el 35% de sus ingresos. Estas enfermedades configuran una encrucijada porque, de no asumir el Estado políticas adecuadas, generarán nuevas ineficiencias e inequidades. Esto es así ya que por una parte, los recursos financieros disponibles para salud podrían resultar asignados a gastos poco efectivos y por otra, el impacto financiero que las mismas implican para quienes la padecen, podrían excluir al paciente del tratamiento adecuado.

Aún cuando no hay una definición universalmente aceptada, las Enfermedades Catastróficas comparten algunas características, entre ellas, el impacto económico para quien la padece y su familia. Ke Xu las definió como aquellas cuyo tratamiento involucra un costo directo igual o superior al 40% del ingreso del hogar donde hay un paciente afectado (2).

Otra característica de estas patologías es que generan severos daños en la salud de quien las padece. Se trata en general de enfermedades crónico-degenerativas o infectocontagiosas que se cronifican y son causantes de discapacidad y muerte.

Por último, y a diferencia de la mayoría de las enfermedades, en las que la evolución habitual en el gasto generado por una persona presenta el fenómeno de regresión a la media, esto es que quien gasta más el primer año lo hará en menor proporción en el siguiente, en las enfermedades catastróficas la evolución se realiza en forma extremadamente lenta, denominándose este comportamiento “reversión lenta a la media” (3). Si bien muchas de estas enfermedades requieren procedimientos de alta complejidad para su diagnóstico y/o tratamiento, son los medicamentos un elemento crucial, tanto por su elevado costo individual en algunos casos como por la cronicidad de su requerimiento en muchos otros.

¿Porqué son necesarias políticas públicas para las enfermedades catastróficas?
Se pueden enunciar cuatro motivos para ello:

  1. Garantizar el acceso a bienes y servicios esenciales puede no resultar suficiente para reducir las brechas en la salud de la población,
  2. Es conveniente generar un adecuado pool de riesgos para el aseguramiento y cobertura, porque las respuestas individuales resultan menos eficientes que las colectivas,
  3. También hace falta garantizar una respuesta segura y adecuada en términos clínicos y
  4. En tanto se integre como parte al derecho a la salud, la respuesta frente a las enfermedades catastróficas debe ser homogénea en calidad.

¿Qué respuestas se han implementado en otros países para el problema de las Enfermedades Catastróficas?
Diversos países brindan respuestas al desafío de disminuir la brecha existente entre los que acceden y los que no al tratamiento oportuno en enfermedades catastróficas. Pero aún no se ha establecido un modelo que pueda definirse como altamente satisfactorio y cuente con una integralidad en la cobertura horizontal y vertical, siendo la primera que se cubran a las personas con una misma patología y la segunda que se cubran todas las enfermedades catastróficas y todos los gastos por ellas generados.

Es difícil identificar el modelo de cobertura más extendido, pero sí se puede inferir que el cómo abordar la problemática resulta condicionado por el modelo de sistema sanitario implementado en el país: sistema público, de seguro social y de seguros privados.

Dentro del grupo del grupo de países con un Sistema Público la principal fortaleza es la cobertura universal y la debilidad es la dificultad para la contención del gasto dado que es estado es el garante del financiamiento, donde se usa la lista de espera como un mecanismo de contención del mismo.

Por su lado, en países con sistema de seguros sociales como Holanda, el sistema de salud está organizado en función del ingreso de las personas. Por un lado están los “fondos de enfermedad” que cubren a todos los ciudadanos quienes están por debajo de determinado umbral de ingresos, representa le 72% de la población. A quienes superan ese umbral los obliga a contratar un seguro privado, muchas veces ofrecidos por los mismos fondos.

Complementario a los fondos descriptos toda la población está cubierta por un seguro universal que cubre determinados siniestros, dentro de los cuales se encuentran algunas EC, el Exceptional Medical Expenses Act (AWBZ) que se financia con impuestos generales y rentas al salario. El AWBZ cubre aquellas situaciones sobre las que el estado prefiere no delegar como algunas, long term care para la tercera edad, prácticas preventivas y APS y que representan el 40% del gasto en salud. Muchas EC que no son cubiertas por el AWBZ lo son por los seguros.

En Colombia el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) estableció en 2003 una política de atención integral de patologías de alto costo que incluyó 4 componentes (4): mecanismos de redistribución del riesgo, control de selección del riesgo, ajustes al modelo de atención y procedimientos de vigilancia epidemiológica

En el marco de esta política, se ordenó una redistribución de afiliados (con patologías de VIH-SIDA o Insuficiencia Renal Crónica) entre aseguradoras por una única vez con el propósito de que cada Empresa Promotora de Salud (EPS) y Administradoras de Régimen Subsidiado (ARS) tuvieran un número proporcional de casos en función del numero total de afiliados, procurando homogenizar el nivel de riesgo entre aseguradores.

A su vez, entre los países con sistemas denominados “mixtos”, Singapur presenta un modelo que se basa en el ahorro personal mediante cuentas, que difiere del resto de los países. Hasta 1984 sistema de salud fue similar al inglés. En la actualidad presenta un sistema de cuentas de ahorro, las personas son responsables de financiar su salud (5).

Combina responsabilidad individual para gastos menores como consultas ambulatorias, tratamientos baja complejidad, con financiamiento por gastos de bolsillo, ahorro personal para gastos más costosos y un seguro catastrófico complementario.

Se describen tres sistemas que combinan cuentas de ahorro personales, seguros y cuentas de ahorro colectivas:

  • Medisave: Para gastos elevados pero no alcanzan la enfermedades catastróficas. Integrado por cuentas de ahorro personal donde capitalizan ahorros para gastos personales y familiares y de alli paga el beneficiario las prestaciones Capitalizan del 6-8% de las ganancias personales, compartido entre empleado y empleador. La consulta médica es pago de bolsillo. El 85% de los gastos en hospitales provienen de esa fuente.
  • Medishield: Para catastróficas. Es un seguro con deducibles altos, copagos y límites para reducir el moral hazard. Los aportantes al Medisave quedan automáticamente afiliados excepto que pidan ser eximidos. Hay una prima que se deduce de la cuenta de Medisave y las prestaciones son por reembolso (mayores para los más pobres y a mayor complejidad del tratamiento)
  • Medifund: Para los que no logran acumular suficiente dinero y no acceden al Medishield. Es un fondo financiado por el Estado para pagar los gastos de hospitalización de los que no pueden pagar. Se analiza caso por caso y acceden a servicios de menor confort pero de igual calidad de prestación.

El cuadro 1 muestra el tipo de cobertura en EC de acuerdo al sistema de salud imperante en cada país.

Cuadro 1- Tipos de cobertura para Enfermedades catastróficas según organización del sistema de salud de acuerdo a la fuente de financiamiento en países seleccionados Fuente: Elaboración Federico Tobar

Propuesta para Argentina
Se propone la creación de un Seguro Nacional de Enfermedades Catastróficas. Esta herramienta consiste en desarrollar un modelo organizativo adecuado para garantizar el acceso equitativo y de calidad homogénea en el tratamiento de estas patologías. Este seguro consiste en una herramienta de financiación solidaria en el cual cada uno de los diferentes financiadores aportará en forma capitada de acuerdo al número de personas que se encuentre bajo su cobertura.

La sostenibilidad del seguro tiene como requisito el reunir un conjunto de asegurados cuyos riesgos individuales se consolidan en un conjunto o pool de riesgo.

Para llevar adelante este Seguro Nacional, se requiere discriminar de forma positiva y explícita el abordaje de estas patologías, seleccionando un grupo de Patologías con protocolización para las cuales se implementan mecanismos que aseguren la financiación y verifiquen la prestación .

Ello significa garantizar su cobertura y financiamiento en base a protocolos de atención validados y únicos que incorporen una estricta gestión clínica. Esto permitiría no solo homogeneizar la calidad de la atención sino también conseguir una mayor previsibilidad de gastos y apoyar la regulación de prestadores y prestaciones. En consecuencia se logrará racionalizar el gasto y al mismo tiempo resolver el problema de la equidad en el acceso y de la heterogeneidad en la calidad de los cuidados.

Esta alternativa involucra eximir a los seguros de salud de cubrir los riesgos vinculados a las enfermedades catastróficas. Es decir, estas patologías serían excluidas del plan de beneficios o paquete de prestaciones cubiertas puesto que pasan a ser cubiertas de forma universal por un seguro público.

Fuente: Federico Tobar para Bureau de Salud

(1) Xu, K; Evans, D; Carrin, G; Aguilar-Rivera, A.M; Musgrove, P & Evans, T (2007).” Protecting Hosuseholds From Catastrophic Health Spending”. Health Affairs 26 Nº 4: 972-983
(2) Cf. K.Xu et.al.(2003) ”Household Catastrophic Health Expenditure: A Multicountry Analysis” Lancet 362 nº 9378: 111-117
(3) Beebe J (1988). “Medicare Reimbursement and Regression to the Mean”. Health Care Financing Review 9, pp 9-22.

(4)Toro W. Marco contextual: la enfermedades ruinosas o catastróficas-ERCen el régimen contributivo del sistema de salud revisado el 7 de enero de 2010 en http://www.eumed.net/tesis/wrtj/03.pdf
(5) Colina J. Propuesta para un sistema de cobertura de enfermedades catastróficas en Argentina. Fundación MAPFRE. Madrid.2004

Bureau de Salud agradece a Federico Tobar por su participación

Artículo con posibilidad de reproducir citando a su autor y enlazando con www.bureaudesalud.com

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