Por Nelly Aguilera
La autora es coordinadora de Investigación del Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social de México
En términos de regulación económica existe lugar para la intervención gubernamental cuando se presentan fallas en los mercados: economías de escala, asimetrías de información, externalidades y bienes públicos. El sector salud es quizá uno de los más interesantes en los cuales se presentan fallas del mercado.
En los sistemas de salud se distinguen dos tipos de servicios: a la comunidad y a la persona. Los primeros tienen una naturaleza de bien público. Por ejemplo, la publicidad sobre buenos hábitos o las campañas de vacunación y de fumigación de vectores (mosquitos) transmisores de enfermedades como el dengue y la malaria. Los servicios de salud a la persona, como su nombre lo indica, tienen que ver con el cuidado de las personas, cuando están sanas, pero especialmente cuando se enferman y están en proceso de rehabilitación. La atención a la persona involucra otras fallas de mercado, como son las asimetrías de información entre los diferentes participantes del sistema.
Conforme los países se van desarrollando, los servicios de salud a la comunidad van dejando su lugar a los servicios de salud a la persona. Esto coincide con la transición epidemiológica en la cual las enfermedades transmisibles van perdiendo importancia (relativa) frente a las no transmisibles. Cuando hace unas décadas las principales causas de muerte eran la diarrea o enfermedades respiratorias, hoy las primeras causas están asociadas a enfermedades cardiovasculares, cáncer y diabetes.
A esta transición epidemiológica se asocia que los sistemas de salud, en su financiamiento y organización, se van haciendo más complejos. En el pasado, era muy común observar que los Estados se enfocaran a atender los servicios de salud a la comunidad.
Hoy, ante la reciente importancia de los servicios de salud a la persona, se pone énfasis en resolver las fallas de mercado asociadas a estos servicios. Ejemplos de estas fallas de mercado hay muchos. A continuación menciono algunos. Los hospitales no tienen el interés de revelar su capacidad disponible ni los costos, si ello implica no ser remunerados conforme a los servicios producidos o perder flexibilidad en la toma de decisiones. De igual forma, los médicos no siempre están dispuestos a realizar su mayor esfuerzo si no son remunerados con base en ese esfuerzo (los médicos de primer nivel envían a sus pacientes a segundo nivel, muchas veces sin mayor evidencia). Los pacientes siempre quieren elevar la cantidad y calidad de la atención, muchas veces más allá de lo necesario si no les cuesta (cuántas veces vamos a un especialista por algo que puede resolver un médico familiar); los individuos esconden enfermedades si no son asegurables; los pacientes cambian su comportamiento si saben que el tratamiento no les va a costar; y los aseguradores seleccionan riesgos llevando a niveles ineficientemente bajos la cobertura.
Sin entrar en detalles técnicos, existe una tendencia mundial, hacia separar y especializar funciones para contener las fallas de mercado mencionadas. Así, hoy cada vez es más común observar agencias especializadas en la financiación, el aseguramiento, o provisión. De allí, por ejemplo, que el Seguro Popular haya surgido sólo como asegurador y no como proveedor, y a que en el IMSS se hagan esfuerzos, aunque sin mucho éxito hasta el momento, en separar las funciones de aseguramiento y provisión.
La sola separación de funciones no resuelve el problema por sí mismo, pero permite que se establezcan mecanismos de mercado, difíciles de implementar en instituciones verticalmente integradas: pagos por servicio de los aseguradores a los proveedores, distribución de costos entre aseguradores, hospitales e inclusive pacientes (a través de copagos), o regulaciones específicas a los aseguradores para que no rechacen pacientes.
En este contexto, si la salud pública esta principalmente asociada a la planificación de acciones de forma centralizada o por lo menos estrecha coordinación, por ejemplo las campañas de vacunación, la salud a la persona actualmente está asociada a lo que se conoce entre los economistas como “diseño de mercados”. El diseño de mercados estudia las razones de porqué los mercados fallan y considera mecanismos alternativos que lleven a mayor eficiencia, justicia y alineación de incentivos.
El diseño de mercados se aplica en múltiples contextos, como subastas de espectro radioeléctrico y electricidad y también por ejemplo en la asignación de órganos (e.g. riñones). Es de esperar (y deseable) que ahora que el sistema de salud en México se está redefiniendo, con la creación del Seguro Popular y la separación de funciones en las instituciones de la seguridad social, se pase de una planificación sanitaria a un diseño de mercados.
Fuente: El Semanario México
